דין לימוד רפואה ע"י כהנים

קביעת רגע המות והשתלת אברים: "התזת ראש" פיסיולוגית

הרב פרופ' משה טנדלר .

 

1. מקורות עיקריים בש"ס

א. מתני' אהלות [א':ז'] אדם אינו מטמא עד שתצא נפשו… וכן בהמה וחיה אינן מטמאין עד שתצא נפשן. הותזו ראשיהן אע"פ שהן מפרכסין טמאין, כגון הזנב של לטאה שהיא מפרכסת.

פירוש הרמב"ם – "אמר יתעלה בנפש האדם אשר ימות" [במדבר י"ט י"ג], הרי באר בלשון זה שאינו מטמא עד שימות, ואע"פ שהוא במצב שאין לו שום תקוה לחיות… הותזו ראשיהן: הובדלו ראשיהן. מפרכסין, מתבוססין, והתנועה שמתנועעין האברים אחר המות קוראים אותו פרכוס. לטאה… לפי שבעל חי זה מתנועע זנבו זמן מה אחר שנכנס, ויארע זה למקצת מיני בעלי החיים אם לא היה הכח המניע מתפשט בכל האברים מיסוד ומוצא אחד אלא יהיה מפולג בכל הגוף". עכ"ל.

ב. חולין דף כא. אמר רב יהודה אמר שמואל, נשברה מפרקת ורוב בשר עמה מטמא באהל. וא"ת אותו מעשה דעלי מפרקת בלא בשר הואי? (רש"י – "הא עלי מפרקת בלא רוב בשר הוה וקרי ליה מת – "תשבר מפרקתו וימת"). זקנה שאני, דכתיב "… ותשבר מפרקתו וימת כי זקן האיש וכבד" וכו'.

ג. מתני' יומא דף פ"ג. מי שנפלה עליו מפולת… מפקחין עליו את הגל. מצאוהו חי מפקחין ואם מת יניחוהו. גמ' דף פ"ה – תנו רבנן עד היכן הוא בודק? עד חוטמו. ויש אומרים עד לבו… לענין פיקוח נפש אפילו אבא שאול מודי דעיקר חיותא באפיה הוא, דכתיב כל אשר נשמת רוח חיים באפו. אמר רב פפא, מחלוקת ממטה למעלה, אבל ממעלה למטה כיון דבדק ליה עד חוטמו שוב אינו צריך.

רש"י ד"ה עד היכן – "אם דומה למת שאינו מזיז איבריו, עד היכן הוא מפקח לדעת האמת.

2. ניתוח של המקורות לאור השאלה של מיתת המוח בהלכה

א. מהמתני' באהלות יש ללמוד מה שידוע לכל איש מדע בזה"ז שיש מיתת הגוף, ואחר כך מיתת האברים שבגוף, ואח"כ מיתת התאים שבאברים. כשהותז ראשו מיד נהרס האורגאניזם המאוחד ומיד מטמא באהל – דמיתת אדם פירושו ברמב"ם שם שאין "כוח המניע מתפשט בכל האברים מיסוד ומוצא אחד אלא יהיה מפולג בכל הגוף". זנב של הלטאה, אבר מגוף השרץ, נשאר עדיין "בחיים" עד אחר עבור זמן מסויים, ואחר כך מתחילה מיתת התאים או ריקובן.

וכן הוא כשמת כל המוח, כולל גזע המוח שמתחבר לחוט השדרה, ולא רק מוח העליון מושב המחשבה והדיבור, אלא אף מוח התחתון שבו מרכז הנשימה. ברגע שמת כל המוח כמו שמתאר רש"י ביומא דף פ"ה "שדומה למת שאינו מזיז אבריו", וגם בודקים שאין "רוח חיים באפו" אז הוי כמת לכל דבריו, ומטמא באוהל, כיון שמת האורגאניזם המאוחד.

ב. מהגמ' בחולין דף כ"א – יש ללמוד לנ"ד דאין צורך בהותז הראש ממש בפועל כדי להחשיבו כמת. דבאיש זקן כמו עלי הכהן, כיון שנשבר מפרקתו ואין עוד חיבור בין המוח לשאר הגוף הוי חשוב כמת אע"פ שאין שום פצע מבחוץ. המסקנה ד"זיקנה שאני" פירושו התזת ראש פיסיולוגית. דיש חילוק פיסיולוגי בין בחור לזקן, וא"כ לבחור כדי שמה שנראה כשבירת המפרקת יבדיל בין הראש להגוף צריכים "רוב בשר עמו", כדי שנדע בודאות שבאמת נחתך גם החוט השדרה ורוב ורידי הדם שמובילים הדם למוח.

ג. מהגמ' ביומא ברור דאם אפשר לבדוק דפסק ממנו כוח הנשימה אע"פ שיראה תנועות בלתי-רצוניות, מ"מ דומה למת שאינו מזיז [ברצון] אבריו וגם אינו נושם, ולכן נחשב כמת לכל דבריו. המצב הבלתי הפיך לאי-נשימה הוא כשנהרס גזע המוח שהוא המרכז לפעילות הנשימה. היום יש לרופאים האפשרות לקבוע, בלי שום ספק, שגזע המוח נהרס, ולא נשאר עוד שום אפשרות שהחולה יתחיל לנשום מעצמו עוד הפעם.

3. לענין פסק הלכה

א. בשו"ע יו"ד סימן ש"ע נמצא כותרת שמאירה עיני חכמים: "מי הוא החשוב כמת אע"פ שעודנו חי", ופוסק שם דאע"פ שיש סימני חיות אחר שבירת המפרקת, מ"מ חשוב כמת ומטמא באהל.

באמת מעולם לא היה לחז"ל שום סברא לקבוע עת המות אלא ע"י מיתת המוח, רק שחששו ל"שמא נתעלף" כדאיתא ברמב"ם הלכות אבל [ד':ה'] ויחזור שוב לנשום. אבל בזה"ז עושים שתי בדיקות הכי מדוייקות לברר שבאמת אין שום ספק כזה. האחת נקראת בדיקה היעדר נשימה (apnea) ושנית בדיקה רדיו-איזוטופית שמראה בדיוק אם מגיע זרם הדם לגזע המוח או לא.

שתי בדיקות אלו אינן גורמות שום לחץ על החולה, ואין מסכן אותו כלל וכלל. ואין בזה משום איסור ליגע בגוסס. ומבררים ללא ספק שאין מגיע לגזע המוח שום דם, וכידוע אם במשך כמה רגעים לא מגיעה אספקת דם למוח מתים התאים שבמרכז המוח, וגם שא"א לו להחולה לנשום אפילו נשימה קלה מעצמו.

ב. התשובה של החתם סופר [יו"ד של"ח] שמבססים עליו כל הני דמתנגדים לפסק הלכה ברורה זו שמיתת כל תאי המוח ע"י העדר זרם הדם הוא המות הבלחי הפיך, אין שום שייכות להמציאות בזה"ז. בימי הח"ס ההבדל בין מות המוח ל"מות" הדופק שבלב היה ענין של כמה דקות. לא היתה אפשרות להפעיל את הריאות ע"י מכשיר הנשמה, ולעצור את הריסת האיברים הפנימיים אחר שהאורגאניזם, הצלם אלקים, כבר מת. כי כל אבר שמגיע לו החמצן נשאר בבריאות, ולכן הלב, והכבד, והכליות, והראות לא נהרסים ונשארים בריאים ואפשר להשתיל אותם למי שהוא אחר. אבל לא כן המוח שמתחיל להרס עד שנשפך כמים אחר כ"ד שעות של חסרון חמצן, משום שיש מעצור מקרישת הדם בהורידים שמגיעים לגזע המוח, ומה שהלב עדיין דופק אין זה סימן לחיות האדם כי הלב שנחתך מהגוף וניתן בדלי עם מים שבו מלחים ידועים קיים הדופק שלו לכמה שעות או אפילו לשבועות.

ג. במשנתו של מו"ח זצוק"ל בעל "אגרות משה".

1. באגרות משה יו"ד [ב: קע"ד] שנכתב בשנת תשכ"ח, כשידע הרפואי לא איפשר להחזיק במצב של בריאות שאר האברים של אדם שמת מוחו לגמרי – פסק שיש בהשתלת הלב רציחת שני בני אדם – התורם שהיה רק בחזקת בלי הכרה בלי שום תקוה לרפואתו, אבל לא היה במצב של מיתת-המוח, וכן החולה שמשתילים בתוכו הלב ג"כ הוברר שאין שום הצלחה בניתוח זה, וא"כ לוקחים ממנו החיי-שעה שנשאר לו לחיות.

וכן החליטו הרופאים באותה עת ואסרו לעשות ניתוח זה משום הני ב' טעמים – אי הצלחת ההשתלה, וספק בקביעת עת המות של התורם.

בתשובה זו נכלל ג' פסקי הלכות חשובות מאד והם:

מצוה לתרום אברים מן המת כדי להציל נפש.

אסור להאריך חיי צער של חולה בלי רשותו.

אין חשש לשמא נתעלף אם בדקו "בלא היסח הדעת אפילו לרגע קטן וראו שלא נשם כל העת".

2. בתשובה שנייה [סימן קמ"ו] שנכתב בשנת תש"ל עדיין באותה עונה של התפתחות המדע הרפואי, מו"ח מתייחס למי שהוא בלי הכרה אבל אינו במצב של מיתת המוח. דשם הוא מתאר את החולה בזה"ל: "אין המוח פועל פעולתו. הוא כבר נחשב למת [לפי דעת כמה רופאים] אף שעדיין הוא נושם". כמו שביארנו, עיקר בהגדרת מיתת המוח לפי החוק המדיני, הוא שא"א להחולה לנשום מעצמו אפילו נשימה קלה. חולה זה שמו"ח משיב עליו הוא מה שנקרא עכשיו "צמח".(P.V.S.- Presistent Vegetative State), שודאי להלכה נחשב כחי לכל דבריו. גם חוזר עוד הפעם על המציאות "דהא כל אנשים שהרופאים שתלו בהם לב של אחרים מתו בזמן קצר".

בעזה"י לא כן המציאות היום! יותר מ-4300 מקבלי לב או לב וריאות מתורמים מת-מח, עדיין הם בחיים שנתים אחר ההשתלה, ויש תקוה רצינית שישארו כן בחיים לעשרים שנה או יותר.

מו"ח זצוק"ל ידע מההתפתחות הרפואית שנתהותה אחר כך, והורה הלכה למעשה לכמה בני תורה שמותר להם לעבור ניתוח להשתלת כבד, וכן הורה לאשה בקהילתי במאנסי במדינת ניו-יורק. עכשיו כבר עברו ג'   שנים מיום ההשתלה, והיא מתנהגת כבריאה לכל דבריה.

3. ביו"ד ג' סימן קל"ב [שנכתב בשנת תשל"ו] הוא מתיחס ישר למי שקבעו שמת מוחו והוא נושם רק בעזרת "רספירטור". הפסק דין שלו ברור כחמה – דאם בדקו וראו שאין זרם הדם מגיע למוחו "אין להמוח שום שייכות לגוף, וגם שכבר נרקב המוח לגמרי, והוי כהותז הראש בכוח". וכן בתשובה זו יעץ איך לברר שבאמת אינו נושם מעצמו, וכן עושים בזה"ז ע"י בדיקת היעדר הנשימה, או בדיקת זרם הדם לגזע המוח. מעולם לא היה שום ספק אצלו דמיתת המוח הוי מיתה ע"פ הלכה, ומותר אפילו להפסיק את מכשיר ההנשמה אחר שהוברר שהמוח כבר מת.

4. בחו"מ חלק ב' סימן ע"ב שנכתב בשנת תשל"ח מתיחס עוד הפעם לענין השתלת הלב, ולתורם שלא נקבע שמת מוחו אלא שהוא בלי הכרה ואין שום תקוה להחלמתו (.S.V.P), וכותב שם "שאסור והוא רציחה בידים לשתי נפשות כדכתבתי בשנת תשכ"ח… וחתני (הכותב מילים אלו) ראה גם כל "הזשורנאלן" שבעניני רפואה שליכא שום שינוי לטוב… שלא נראה מי שחי איזו שנים ואף אלו החדשים שהוא חי רק של יסורים וכו'".

כידוע לכל, זה באמת היה המצב אז כשכתב תשובה זו, אבל בחסדי ד' בעשר שנים האחרונות היו שנות התפתחות מהירה בהשתלת אברים כגון לב, וכבד, וריאות, וניתוחים אלו נחשבים כניתוחים שיש בהם  הצלחה גדולה להנתרם, ואינם נחשבים לניתוחי ניסיון אלא כניתוחים בדוקים ומנוסים.

5. בארצה"ק הרבנות הראשית, אחר דיון ארוך ובכובד ראש כראוי לעניני פקוח נפש, פסקו שיש להשתיל לב בבתי חולים בארץ ישראל כי  מיתת-המוח היא מיתה לפי דין תורה, וגם משום שלניתוח יש תקוה גדולה לרפוי של החולה הנוטה למות -בלי השתלת לב של התורם.

6. בשנה זו חתמו כמה מגדולי הרבנים בארץ ובחו"ל על מכתבים המבקשים עזרה כספית לחולים שנוסעים לחו"ל להשתלת לב או כבד. בודאי ידוע להם שא"א להשתמש בלב או כבד אלא ממי שהוא במצב מת-מוחי ועדיין הלב דופק בעזרת מכונת הנשמה. וגם בודאי ידוע להם שאין שמים לב או כבד ב"באנק" להשתמש בו לאחר זמן למי שיצטרך לו, אלא מוכרחים להתאים התורם והחולה ע"י בדיקות מתאימות והאבר מיוחד לחולה זה ולא לאחר, בשעה שמסירים הלב או הכבד מהתורם, וא"כ אם מבקשים עזרה כספית לחולה, בודאי מסכימים שמיתת המוח הוי מיתה בהלכה וגם שיש רוב תועלת להנתרם.

הערת העורך: סוגיית קביעת רגע המוות התעוררה לראשונה בתקופת היעב"ץ ואחריו החת"ס. בדורנו מעוררת סוגיא זו מחלוקת לוהטת בין הרבנים, בשאלה המרכזית מה מקומו של הלב בהגדרת רגע המוות. ההשלכה המעשית של הכרת רגע המוות נוגעת להשתלת לב וכבד, וכן לשאלה עד מתי להמשיך באמצעי ההחייאה המשוכללים. להלן רשימה ביבליוגרפית הנוגעת לסוגיית קביעת רגע המוות והשתלת לב, אשר פירסמתי באסיא, מ"ד, ניסן, תשמ"ח, עמ' 77-75:

תנ"ך

בראשית ב ז; שמואל א' כה, לז; מלכים א', יז יז-כד ורד"ק שם; מלכים ב', ד, יט-לז.

תלמוד

שבת, קנא, ב; יומא, משנה ח,ז, וגמרא פה,א. פיהמ"ש לרמב"ם; רי"ף, ר"ן, ר"ח, מאירי, פסקי הרי"ד, רבנו יהונתן מלוניל, הריבב"ן והרא"ש, שם; ירושלמי יומא, ח,ה ובפני משה, שם; יבמות, משנה טז,ג, וגמרא קכ,א; סוטה, משנה ט,ד, וגמרא מה,ב. פיהמ"ש לרמב"ם; פירוש המהר"ל מפראג, שם; משנה אהלות א,ו ופירוש הגר"א שם; נידה, משנה י,ד, וגמרא סט,ב. תפארת ישראל, שם; אבל רבתי [שמחות], ח,א;

פוסקים

רמב"ם – שבת, ב, יט; רוצח, ט,ט, ובכס"מ שם; אבל, ד,ה; [מורה נבוכים, א,מב]; טור יורה דעה, שצד; בית יוסף, אורח חיים, שכט; שולחן ערוך – אורח חיים, שכט,ד; יורה דעה, שלט, א; רמ"א, אורח חיים, של א; מור וקציעה, אורח חיים, שכח; כורת הברית, אורח חיים, של סקט"ו; דברי שאול, יורה דעה, שצד; דרכי הוראה [מהר"ץ חיות], ח"ב, סי' ד וסי' ו;

שאלות ותשובות [בסדר א"ב]

אגרות משה, חיו"ד ח"ב סי' קמו וסי' קעד; שם, חיו"ד ח"ג, סי' קלב; שם, חחו"מ ח"ב סי' עב; אמרי יושר, ח"ב, סי' ב; דברי חיים, ח"ב, סי' סד; חיים שאל, ח"ב, סי' כה; חכם צבי, סי' עז; חתם סופר, חיו"ד, סי' שלח; ישמח לב, חיו"ד, סי' ט; לבושי מרדכי, סי' קכד; מהר"ץ חיות, סי' נב; מהרש"ם, ח"ו סי' צא; מנחת יצחק, ח"ה, סי' ז-ח; פאת שדך, סי' קלט-קמ; ציץ אליעזר, ח"ט, סי' מו; שם, ח"י, סי' כה, פ"ד-פ"ו; שם, חי"ג, סי' פט, אות יב; שם, חי"ד, סי' פ-פא; רדב"ז, ס' תרצה; ריב"ש, סי' מה; שואל ומשיב, מהד' תליתאה, ח"א, סי' ק.

מאמרים ומחקרים [בעברית בלבד]

אברהם פרופ' א.ס., הלכה ורפואה, ב, תשמ"א, עמ' קפה; אברהם, פרופ' א.ס., נשמת אברהם, חיו"ד, עמ' מח, עמ' קנז-קנח, עמ' רמא-רמד; אונטרמן, הרב א.י., תורה שבעל פה, חי"א, תשכ"ט, עמ' יא; הנ"ל, נועם, חי"ג, תש"ל, עמ' א; אפלבוים, פרופ' ע., אסיא, חוב' לח, עמ' 5; בלידשטיין, הרב י., הדרום לג, תשל"ג, עמ' 73; בלייך, הרב י.ד., אור המזרח, כא, תשל"ב, עמ' 153; הנ"ל, שנה בשנה, תשל"ו, עמ' 161; הנ"ל, הפרדס, טבת, תשל"ז, שנה נא, חוב' ד, עמ' 15; הנ"ל, אור המזרח, קכח, תשרי תשמ"ח, עמ' 71; הנ"ל, שם, קל-קלא, ניסן-תמוז, תשמ"ח, עמ' 290; גורן, הרב ש., שנה בשנה, תשל"ד, עמ' 125; הנ"ל, מחניים, קכב, חשון תש"ל, עמ' ז; גרשוני, הרב י., אור המזרח, חוב' סד, ניסן תשכ"ט; הלוי, הרב ח., עשה לך רב, ח"ד, סי' סו; הלפרין, הרב ד"ר מ., ספר עמק הלכה – אסיא, ח"א, עמ' 84; הרשלר, הרב מ., הלכה ורפואה, ח"ד, תשמ"ה, עמ' פה; וואזנר, הרב ש., בשבילי הרפואה, ח, תשמ"ז, עמ' יב; הנ"ל, אסיא, מב-מג, תשמ"ז, עמ' 92; טוקצינסקי, הרב י.מ., גשר החיים, ירושלים תש"ז, ח"א, פ"א; יעקובוביץ, הרב ע., הרפואה והיהדות, ירושלים תשכ"ו, עמ' 155; ישראלי, הרב ש., ברקאי, ד, תשמ"ז, עמ' 32; הנ"ל, אסיא, מב-מג, תשמ"ז, עמ' 95; כשר, הרב מ.מ., נועם, חי"ג, תש"ל, עמ' י'; הנ"ל, דברי מנחם, חלק התשובות, סי' כז; לוי, ד"ר י., נועם, חי"ב, תשכ"ט, עמ' רפט; הנ"ל, המעין, תשרי תש"ל, עמ' 3; הנ"ל, המעין, תמוז תשל"א, עמ' 11; הנ"ל, המעין, ניסן תשל"ב, עמ' 24; הנ"ל, נועם, חט"ז, תשל"ג, עמ' נג; מועצת הרבנות הראשית, תחומין, ז, תשמ"ו, עמ' 187; הנ"ל, עם הערות העורך, אסיא, מב-מג, תשמ"ז, עמ' 70; הנ"ל, אור המזרח, קכח, תשמ"ח, עמ' 66; [מנדלסון משה, המאסף, אדר, תקמ"ה; בכורי העתים, תקפ"ג, עמ' 82; שם, תקפ"ד, 219]; סולובייצי'ק הרב א., אור המזרח, קל-קלא, ניסןתמוז, תשמ"ח, עמ' 298; סומר, פרופ' ח., אסיא, מב-מג, תשמ"ז, עמ' 84; עמדין, הרב י., בכורי העתים, תקפ"ד, עמ' 299; קראוס, הרב ג., המעין, ט, תשכ"ט, עמ' 20; רבינוביץ, הרב ב., ספר אסיא, א, תשמ"ב, עמ' 184; רבינוביץ, הרב ג.א., וקניגסברג, ד"ר מ., הדרום, לב, תשל"א עמ' 59; רבינוביץ, הרב ג.א., הלכה ורפואה, ח"ג, תשמ"ג, עמ' קו; רגנשברג, הרב ח.ד., הלכה ורפואה, ח"ב, תשמ"א, עמ' ג; שטינברג, ד"ר א., נועם, חי"ט, תשל"ז, עמ' ר"י; הנ"ל, ספר אסיא, ג, תשמ"ג, עמ' 393; הנ"ל, הרפואה, צח, תש"מ, עמ' 412; הנ"ל, אור המזרח, קכח, תשרי תשמ"ח, עמ' 48; הנ"ל, שם, קל-קלא, ניסן-תמוז תשמ"ח, עמ' 280; הנ"ל, אסיא, מ"ד, ניסן, תשמ"ח עמ' 5ד; שטרנבוך, הרב מ., קונטרס בעיות הזמן בהשקפת התורה; [שלזינגר, ד"ה נ.ה., שאלת חכם, פרנקפורט דאדא, תקנ"ז].