ברית מילה לאחר עליית בילירובין

ראו נא מה שכתבתי במאמר

מילת התינוק הצהוב ; רפואה והלכה — הלכה למעשה, עמ' 336-337 (תשס"ו); אסיא נא-נב, עמ' 136-138 (תשנ"ב):

מילת התינוק הצהוב

שאלת התינוק הצהוב איננה יורדת עדיין מעל סדר היום ההלכתי. מדובר במעשים שבכל יום. כמאה אלף תינוקות בני ברית נולדים בארץ כל שנה, קצת למעלה מחציים – זכרים החייבים במילה. אחוז גבוה מהם עובר שלב של צהבת הניתנת למדידה מעבדתית של רמת הבילירובין בדם.

לגבי תינוק הצהוב קיימים שלשה מצבים בסיסיים:

מצב 1: צהבת המוגדרת כ"מחלת כל הגוף" מחייבת המתנה שבעה ימים מעת לעת מזמן ההבראה (ע"פ דברי שמואל, שבת קלז,א, ובשו"ע יו"ד רסב,ב).

מצב 2: צהבת שאיננה מוגדרת כמחלה, אך התינוק מוגדר כ"תינוק הירוק" מחייבת המתנה עד שתעבור הצהבת והתינוק שוב לא יוגדר כתינוק הירוק (שבת קלד,א, ובשו"ע יו"ד רסג,א). ע"פ השו"ע, כאן אין צורך בהמתנה שבוע מעת לעת

מצב 3: צהבת פיזיולוגית קלה, שאיננה מוגדרת כמחלה ואיננה מספיק עזה להגדיר את התינוק כ"תינוק הירוק" – מלין בזמן אם אין הוריה רפואית אחרת.

כיצד מגדירים את מצב התינוק הצהוב?

הבעיה העיקרית היא כיצד לקבוע לאיזה מהמצבים הללו התינוק שייך. האם לפי מראה העינים? לפי רמת הבילירובין בדם? או לפי האטיולוגיה (הסיבה) לצהבת?

נדגיש כי הדיון כאן הוא רק באותם מקרים בהם לדעת הרופא אין שום סכנה למול. אם רופא מעריך שקיימת סכנה – אסור למול גם אם אין שום סימן נראה בתינוק. מצב שהוגדר כסכנה ברור שדינו כמחלת כל הגוף המחייב המתנת שבע יממות לאחר ההחלמה. לפיכך הדיון נסוב אך ורק לגבי אותם המקרים המוגדרים ע"י הרופא כ"צהבת פיזיולוגית".

תינוק צהוב ("ירוק" בלשון חז"ל) אסור למולו גם כאשר רופא הילדים איננו מוצא סיכון במילתו. נאמנים עלינו דברי חז"ל בתלמוד וכנפסק כאן בשו"ע: "קטן שהוא ירוק, …אין מלין אותו עד שיפול בו דמו ויחזור מראהו כמראה שאר הקטנים". הרי שצהבת זו מוגדרת כמצב 2.

ההבדל בין צהבת המוגדרת כ"תינוק הירוק" ומחייבת המתנה עד היעלמותה (מצב 2) לבין צהבת קלה שאינה מחייבת דחיית המילה (מצב 3) – מבואר כבר בנשמת אברהם (מהדורה ראשונה) כרך שני (יו"ד), רסג,א ד"ה תינוק הצהוב. על פי דברי הגרשז"א שם, האבחנה נעשית לפי עיני המוהל: ברגע "שיהא נראה בעיני המוהל שהוא לא צהוב" – יש למול.

כיצד מבדילים בצהבת בין מצב 1 לבין מצב 2

אי הבהירות המצויה נוגעת יותר להבדלים בין מצב 1 למצב 2. המקרים הברורים כבר נדונו. מצב המוגדר כמחלה או כסכנה ע"י הרופא נחשב מיד כמצב 1. לכן גם הצורך בהחלפת דם עקב רמת בילירובין גבוהה – מוגדר לכל הדעות כמחלת כל הגוף, המחייבת המתנת שבע יממות. יתר על כן, יש כאן מצב חולי שיש בו סכנה (נשמת אברהם כרך שני (יו"ד) שם). בנשמת אברהם [מהדורה ראשונה] כרך רביעי, מוסיף המחבר את דברי הגרשז"א שיש לראות גם ברמת בילירובין של 18mg% ומעלה כמצב של חולי כל הגוף. נשארת פתוחה השאלה: ממתי יש להתחיל את ספירת 7 היממות: מעת ירידת הבילירובין אל מתחת ל-18mg% או מעת "שיהא נראה בעיני המוהל שהוא לא צהוב". רי"י נויבירט פסק אמנם כצד הראשון (ספירה מעת ירידת הבילירובין אל מתחת ל-18mg%) אך דעת הגרשז"א נוטה להתחיל בספירה מרגע שהתינוק יצא מכלל "תינוק הירוק". ברור שאפילו ספיקו של הגרשז"א מחייב להחמיר בהלכות פיקוח נפש ולהמתין שבוע מהמועד המאוחר יותר.

פסק הרב ישראל זאב גוסטמאן זצ"ל

לפני קרוב לשבע שנים זכיתי לדון בדבר עם מו"ר הגאון ר' ישראל זאב גוסטמאן זצ"ל, יד ימינו וחבר בית דינו של הגאון בעל ה"אחיעזר" בווילנה, וראש ישיבת נצח ישראל (רמיילס) בוילנה, ניו-יורק וירושלים. הגרי"ז גוסטמאן קבע אז חד משמעית שיש להמתין שבע יממות מרגע העלם הצהבת. וכן פסק אז, יבל"א, ראש ישיבת חברון הגאון ר"א פרבשטיין.

צהבת המוליטית עקב אי התאמה בגורמי (ABO)

מעשה שהיה, כך היה. אליעזר בני נולד עם סוג דם אביו (A). עקב אי–התאמה בין סוג דמו לסוג דם אמו (O), התפתחה ביומו הראשון צהבת שהגיעה, מאוחר יותר, לרמת בילירובין של כ-15.5mg%. התינוק הוכנס לטיפול באור כדי להאט את קצב עליית הבילירובין. העלייה נעצרה, הבילירובין החל לרדת לאיטו. מבחינה רפואית לא היתה הוריית נגד למילה, והיו רופאים שהשתמשו במונח "צהבת פיזיולוגית" להגדרת המצב. הגדרה זו, למרות נתינתה בתום לב, אינה מדוייקת כאן. הצהבת הפיזיולוגית היא צהבת שמתפתחת מספר ימים לאחר הלידה עקב התהליך הטבעי של פירוק כדוריות דם עוברי בכבד המתפתח לאיטו. אצל אליעזר, בנוסף למצב הפיזיולוגי הרגיל של ילוד, היתה לצהבת סיבה נוספת, פתולוגית: תמס-דם (המוליזה) כתוצאה מפגיעת נוגדני האם בכדוריות דם העובר. הנזק לא היה חמור, ב"ה. ידוע שאי התאמה בסוגי הדם ABO איננה גורמת, בדרך כלל, לנזק חמור. (בניגוד לאי התאמה בגורם Rh הגורמת לנזקים חמורים עד כדי פגיעה בחיי העובר והיילוד). עם זאת ברור שלא מדובר במהלך תקין אלא במהלך מחלה המוליטית קלה, הנגרמת ע"י פגיעת נוגדני אם בדם היילוד.

ומכאן שצהבת המוליטית היא מחלה סיסטמית (מחלה המערבת את כל הגוף) שדינה לדחות את הברית לשבעה יממות מעת ההחלמה.

בהתייעצות עם גדולי ישראל, כמתואר למעלה, נדחתה הברית עד יום שישי בשבת, לאחר חלוף שבע יממות מעת העלמות הצהבת לפי מראה עיני המוהל.

מקור: אסיא נא-נב, עמ' 136-138, 1992