שיטות חדשות באבחון טרום לידתי בשליש הראשון של ההריון

ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן

שיטות חדשות באיבחון טרום-לידתי

בשליש הראשון של ההריון

הקדמה

שאלות הלכתיות בענין האיבחון והשלכותיו סיכום

עם כל ההתפתחויות הטכנולוגיות עדיין לא קיימות שיטות יעילות למניעת היוולדם של עוברים עם מומים גנטיים עוד לפני ארבעים יום מההפריה, אך הדרך נסללה, וסביר להניח שבשנים הקרובות הטכניקות המצויינות לעיל תשופרנה כך שבנותינו לא תעמודנה לפני ההתלבטויות והחרדות הקשות שיש לנשים הרות מבוגרות, ולזוגות עם בעיות גנטיות ידועות, בתחילת כל הריון.

ועד אז – נשים מבטחנו בבורא עולם, שאין מלבדו יודע הטוב עבורנו.

 

---

1.    ראה מאמרנו 'בדיקה על-שמעית ברפואת נשים – היבטים רפואיים והלכתיים', אסיא סא-סב [ניסן תשנ"ח; כרך טז חו' א-ב] עמ' 65-84. בענין הגדרת עובר כנפש – ידועה המחלוקת בענין איסור הפלה, אם זוהי רציחה מדאורייתא או רק איסור דרבנן. אולם גם לדעת הסוברים שאין איסור תורה בהריגת עובר שאינו בר חיות, מותר לחלל שבת לצורך הצלת עובר ברחם אמו, ומכאן שבוודאי שהעובר מוגדר כ'נפש' לגבי הלכות מסויימות לפחות, ואכמ"ל. וראה בערך 'עבר' באנציקלופדיה הלכתית-רפואית, כרך ה עמ' 122 ואילך.

2.    ראה את תיאור השיטות השונות באנציקלופדיה רפואית-הלכתית בערך 'הפלה', כרך ב עמ' 96, ובהע' 253-255.

3.    Wald, N.J., Densem, J.W., George, L., Muttukrishna, S., Knight, P.G. (1996b). Prenatal screening for Down’s syndrome using inhibin-A as a serum marker, Prenat. Diag., 16, 143-153.

[4].   Wald, N.J. and Hackhaw, A.K. (1997), Combining ultrasound and biochemistry in first-trimester screening for Down’s syndrome. Prenat. Diag., 17:9, 821-829.

[5].   a. Grundzinskas JG & Ward RHI (eds). Screening for Down’s syndrome in the first trimester. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Press. UK, pp 353-356, 1997.

b. Haddow JE, Commentary; antenatal screening for Down’s syndrome: where are we and where next? Lancet, 1998; 352: 336-337.

6.   הרב הופנר שליט"א, רב בית הרפואה 'מעייני הישועה' בבני ברק, העיר שעל פי ההלכה חשש של פחות מ-5% [1:20] נחשב מיעוט שאינו מצוי, שאין לחשוש לו כלל.

7.    מהדורה מוקדמת ומקוצרת של מאמר זה פורסמה תחת השם 'עובר פגום  – איבחון מוקדם ומניעת הריון', בתחומין כרך כא [תשס"א] עמ' 107 ואילך.

[8].   Hertzberg BS, Bowies JD, Carroll BS &  al, Normal sonographic appearance of the fetal neck late in the first trimester. The Pseudomembrane. Radiology, 1989; 171: 427-429.

[9].   Nicolaides KH, Azar G, Byrne D & al, Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. BMJ, 1992; 304: 867-869.

10. העבודה נעשתה דווקא בשבועות אלה היות והשקיפות לא מודגמת בצורה טובה לפני שבוע 10, ונעלמת לאחר שבוע 14.

[11]. a. Herman A. Maymom R, Dreazen E & al, First trimester ultrasound screening for nuchal translucency as marker of Down’s syndrome. Harefuah, 1997; 132: 94-99.

      b. Maymon R, Herman A, Dreazen E & al, Prenatal screening for Down’s syndrome: moving from the second to the first trimester of pregnancy. Harefuah, 1998; 134: 296-306.

c. Taipale P, Hiilesmaa V, Salonen R & al, Increased nuchal translucency as a marker for fetal chromosomal defects. N. Engl J Med, 1997; 337: 1654-1658.

d. Hyett JA, Perdu M, Sharland GK & al, Increased nuchal translucency at 10-14 weeks of gestation as a marker for major cardiac defects. Ultrasound Obstet Gynecol, 1997; 10: 242-246.

e. Souka AP, Snijders RJM, Novakov A & al, Defects and syndromes in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol, 1998; 11: 391-400.

f. Maymon R, Dreazen E, Tovbin Y &  al, The outcome of fetuses with increased nuchal translucency measurement at 10-14 weeks of geatation. Harefuah, 1999; 851-56.

g. Pandya PP, Snijders RJM, Johnson S & al, Natural history of trisomy 21 fetuses with fetal nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol, 1995; 5: 381-3.

h. Szabo J & Gelen J,  Nuchal fluid accumulation in trisomy 21 detected by vaginosonography in first trimester. Lancet, 1990; 336: 1113.

[12]. Snijders RJM, Noble P, Sebire N & al, UK multicenter project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Lancet, 1998; 352: 343-346.

[13]. a. Pandya, P.P., Snijders, R.J.M., Johnson, S.P., de Loudes Brizot, M., Nicolaides, K.H. (1995). Screening for fetal trisomies by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10 to 14 weeks of gestation,  Br. J. Obstet. Gynaecol.,  102, 957-962.

b. Schuchter, K., Wald, N.J., Hackshaw, A.K., Hafner, E., Liebhardt, E. (1997). The distribution of nuchal translucency at 10 to 13 weeks of pregnancy, Prenat. Diag, (in press).

c. Grudzinskas JG & Ward RHT (eds), Screening for Down’s syndrome in the first trimester. Royal College of Obs/Gyn Press. UK. pp: 353-356; 1997.

14.  ראה מאמרנו 'בדיקה על-שמעית (אולטרה-סאונד) ברפואת נשים – היבטים רפואיים והלכתיים' באסיא סא-סב [ניסן תשנ"ח] עמ' 65-84.

[15]. Nicolaides KH, Snijders RJM, Noble PL, et al. First trimester ultrasound screening for chromosomal defects. In: Grudzinskas JG, Ward RHT, eds. Screening for Down Syndrome in the First Trimester. London: RCOG Press, 1197; 197.

[16]. a. Jauniaux E, Gavriil P, Nicolaides KH. Ultrasonographic assessment of early pregnancy complications. In: Jurkovic D, Jauniaux E, eds. Ultrasound and Early Pregnancy. Carnforth, United Kingdom: Parthenon Publishing, 1996: 53.

b. Seeds JW, Ultrasonographic screening for fetal aneuploidy. Editorial. N Engl J Med, 1998; 337: 1689-1690.

c. Snijders RJM, Johnson S, Sebire NJ & al, First trimester ultrasound screening for chromosomal defects, Ultrasound Obstet Gynecol, 1996; 7: 216-226.

d. Mahieu-Caputo D., Dommergues M, Morichon-Delvallez N & al, First Trimester screening for fetal aneuploidy. Obst Gynecol Surv, 1997; 52: 123-127.

[17]. a. Hyett JA, Noble PL, Snijders RJM & al, Fetal heart rate in trisomy 21 and other chromosomal abnormalities at 10 to 14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol, 1996; 7: 239-244.

b. Snijders RJM & Nicolaides KH  (eds). Ultrasound markers for fetal chromosomal defects. Parthenon Publishing Group, London, 1996.

c. Kuhn P., Brizot ML, Pandya PPs & al, Crown-rump length in chromosomally abnormal fetuses at 10 to 13 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol, 1995; 172: 32-25.

d. Benacerraf BR,  Intrauterine growth retardation in the first trimester associated with triploidy. J. Ultrasound Med. 1988; 7: 153-154.

e. Drugan A, Johnson MP, Isada NB et al. The smaller than expected first- trimester fetus is at increased risk for chromosome anomalies. Am J Obstet Gynecol  1992; 178:1525.

f. Bahado-Singh RO, Lynch L, Deren O, et al. First-trimester growth restriction and fetal aneuploidy: the effect of type of aneuploidy and gestational age.  Am J Obstet Gynecol  1997; 176:976.

g. Jauniaux E, Nicolaides KH. Placental lakes, absent umbilical artery diastolic flow and poor fetal growth in early pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol  1996; 7: 141

h. Jauniaux E, Jaffe R. Assessment of embryonic and early fetal viability. In: Jauniaux E, Barnea ER, Edwards RG, eds.  Embryonic Medicine and Therapy.  Oxford, England; Oxford University Press, 1997: 347.                                             . וראה עוד בסוף המאמר

[18]. a. Wald, N.J., George, L., Smith, D., Densem, J.W., Petterson, K. (1996). On behalf of the International Prenatal Screening Research Group. Serum screening of Down’s syndrome between 8 & 14 weeks of pregnancy, Br. J. Obstet. Gynaecol.,  103, 407-412.

b. Sherer D. M., Bombard A. T., Kellner L. H., Divon M. Y. (1997). Nonivasive first trimester screening for fetal aneuploidy. Obst. Gynaecol. Surv. 52(2):123-129.

c. Krantz D. A., Larsen J. W., Buchnan P.D. et al (1996). First trimester Down’s syndrome screening: free b- human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein A. Am. J. Obstet. Gynaecol.  174(2):612-616.

d. Brambati B, Tului L, Bonacchi I., Shrimanker K., Suzuki X., Gudzinskas T. G. (1994). Serum PAPP-A and free beta HCG are first trimester screening markers for Down’s syndrome. Prenat. Diagn.  14: 1043-1047.

      e. Brock DJH, Barron L, Halloway S &  al, First trimester maternal serum biochemical indicators in Down’s syndrome. Prenat Diagn. 1990; 10: 245-251.

f. Biagiotti R, Cariat E, Brizzi L, D’Agata A. Maternal serum screening for Down’s syndrome in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 660-2.

[19]. a. Brizot, M.I., Snijders R.J.M., Bersinger, N.A., Kulm, P., Nicolaides., K.H. (1994), Maternal serum pregnancy associated plasma protein A and fetal nuchal translucency thickness for the prediction of fetal trisomies in early pregnancy.  Obstet. Gynaecol, 84, 918-922.

b. Brizot, M., I., Snijders, R.J.M., Butler, J., Bersinger, N.A., Kulm, P., Nicolaides., K. H. (1995), Maternal serum hCG and fetal nuchal translucency thickness for the prediction of fetal trisomies in the first trimester of pregnancy. Br.J.Obstet. Gynecol, 102, 127-132.

c. Noble, P.L., Abraha, H.D., Snijders, R.J.M., Sherwood, R., Nicolaides, K. H. (1995). Screening for fetal trisomy 21 in the first trimester of pregnancy; maternal serum free b-hCG and fetal nuchal translucency thickness, Ultrasound Obstet. Gynecol., 6, 390-395.

d. Noble PL, Abraham HD, Snijders PJM &  al, Screening for fetal trisomy 21 in the first trimester of pregnancy: maternal serum free bhCG and fetal nuchal translucency thickness. Ultrasound Obstet Gynecol, 1995; 6: 390-395.

e. Noble PL, Wallace EM, Snijders RJM & al. Maternal serum inhibin-A and free beta-hCG concentrations in trisomy 21 pregnancies at 10-14 weeks of gestation. Br J Ob Gyn 1997; 104:367-371.

[20]. בינתיים עדיין אי אפשר לסמוך על בדיקה זו באופן בלעדי. וראה על בדיקה זו:

a. Cuckle HS, Canick JA, Kellner LH. Collaborative study of maternal urine beta core human chorionic gonadotrophin screening for down syndrome. Prenat Diag 1999; 19:911-917.

b. Cuckle HS, Shahabi S, Shemi IK, Jones R, Cole LA. Maternal urine hyperglycosylated hCG in preganancies with Down syndrome. Prenat Diag 1999; 19:918-920.

21.  ראה לעיל הע' 1.

[22]. a. Lo YM, Patel P, Wainscoat GS & al, Prenatal sex determination by DNA amplification from maternal peripheral blood. Lancet, 1989; 2: 1363-5.

b. Adinolfi M,  On a nonivasive approach to prenatal diagnosis based on the detection of fetal nucleated cell in maternal blood samples. Prenat Diag, 1991; 11: 799-804.

c. Simpson JL & Elias J,  Isolating fetal cells from maternal blood. Advances in prenatal diagnosis through molecular technology. J Am Med Assoc, 1993; 270: 2357-2361.

d. Elias S, Price J, Dickter M & al, First trimester prenatal diagnosis of trisomy 21 in fetal cells from maternal blood. Lancet, 1992; 340: 1033.

e. Han JY, Lee YH, & al. Enrichment and detection of fetal erythroid cells from maternal peripheral blood using liquid cultur. Prenatal Diagnosis 2001; 21:22-26.

[23]. a. Chueng MC, Goldberg JD & Kan YW,  Prenatal diagnosis of sickle cell anemia and thalasemia by analysis of fetal cells in maternal blood. Nature Genet, 1996; 3: 264-268.

b. Noble PL, Wallace EM, Snijders RJM & al. Maternal serum inhibin-A and free beta-hCG concentrations in trisomy 21 pregnancies at 10-14 weeks of gestation. Br J Ob Gyn 1997; 104:367-371.

[24]. a. Tutschcek B, Sherlock J, Halder A & al, Isolation of fetal cells from transcervical samples by micromanipulation: molecular confirmation of their fetal origin and diagnosis of fetal aneuploidy . Prenat Diagn, 1995; 15: 951-960.

b. Rodeck C, Tutschcek B, Sherlock J &  al, Methods for the transcervical collection of fetal cells during the first trimester of pregnancy. Prenat Diag, 1995; 15: 933-942.

c. Adinolfi M, Davies A, Sharif S & al, Detection of trisomy 18 and Y derived sequences in fetal nucleated cells obtained by transcervical flushing, Lancet, 1993; 342: 403-404.

d. Adinolfi M, Sherlock J, Kemp T & al, Prenatal detection of fetal RhD-DNA sequences in transcervical samples. Lancet, 1995; 345: 318-319.

e. Daryani YP, Penna LK, Patton MA. Detection of cells of fetal origin from transcervical irrigation. Prenatal Diagnosis 1997; 17:243-248.

[25]. Edwards R, Jauniaux E, Bins RM,et al. Induced tolerance in human fetuses using coelocentesis: a medical opportunity? Hum Reprod Update 1995; 1:419.

[26]. Ross  JA, Jurkovic D, Nicolaides K. Coelocentesis: a study of short-term safety. Prenatal Diagnosis 1997; 17:913-917.

27.  ראה:   א. א' לוין ומ' גרנט, איבחון טרום-לידתי של מחלות מולדות לפני תום 40 יום מההפריה, אסיא מז-מח, 185-189, 1989.

ב. א' לוין, בדיקת סיסי שליה לפני היום ה-40 – הסיכון למומים מולדים, אסיא נג-נד, 124-125, 1994.                                                                                            — העורך.

הערה להערה: המאמר כבר איננו מעודכן, היום מקובל שאסור לבצע בדיקה זו לפני השבוע ה-10 משום שניצפו פגיעות בגפיים בעוברים בהם בוצעה הפעולה בשבועות המוקדמים יותר. יתכן שיש מקם לשקול 'הפסד מצוה כנגד  שכרה', וליטול סיכון מסויים לפגיעה בעובר  במקרים חריגים  שהבירור המוקדם לפני ארבעים יום חיוני ביותר.

[28]. a. Johnson J, Wilson RD, Winsor E, Singer J, Dansereau J, Kalousek DK. The early amniocentesis study: a randomised clinical trial of early amniocentesis versus mid-trimester amniocentesis. Fetal Diagn Ther  1996; 11: 85-93.

b. Wilson Rd, Johnson J, Windrim R, et al. The early amniocentesis study: a randomised clinical trial of early amniocentesis and midtrimester amniocentesis, II; evaluation of procedure details and neonatal congenital anomalies.  Fetal Diag Ther  1997; 12: 97-101.

c. Hackett GA, Smith JH, Rebello MT, et al. Early amniocentesis at 11-14 weeks gestation for the diagnosis of fetal chromosomal abnormality: a clinical evaluation. Prenat Diagn  1991; 11: 311-15.

d. Sundberg K, Bang J, Smidt-Jensen S, et al. Randomised study of risk of fetal loss related to early amniocentesis versus chorionic villus sampling. Lancet  1997; 350: 697-703.

e. Crandall BF, Kulch P, Khalil T. Risk assessment of amniocentesis between 11 and 15 weeks: comparison to later amniocentesis controls. Prenat Diagn  1994; 14: 913-19.

f. Nicolaides K, de Lourdes BM, Patel F, Snijders R. Comparison of chorionic villus sampling and early amnicentesis for karyotyping in 1492 singleton pregnancies.  Fetal Diagn Ther  1996; 11: 9-15.

g. Jauniaux E., A comparison of chorionic villous sampling and amniocentesis for prenatal diagnosis in early pregnancy. In: Grudzinskas JG, Ward RHT, eds. Screening for Down Syndrome in the First Trimester. London: RCOG Press, 1997: 259.

h. Wilson RD., CEMAT prospective randomized evaluation. The 18th annual meeting of the SPO, 1998 (עדכון במיילדות וגינקולוגיה גל' 23, פברואר 1998, עמ' 28).

29.  Meschede D, Lemcke B, Stussel J & al. Strong preference for non-invasive prenatal diagnosis in women pregnant through intracytoplasmic sprem injection (ICSI). Prenat Diag 1998; 18:700-705.

[30]. a. Verlinsky Y, Kuliev A, editors. Preimplanatation diagnosis of genetic disease: a new technique for assisted reproduction. New York 1994.

b. Tarin JJ, Handyside AH. Embryo biopsy strategies for preimplantation diagnosis. Fertil steril 1993;, 59:943-952.

c. Harper JC, Handyside AH. The current status of preimplanatation diagnosis. Curr Obstet Gynecol 1994; 4:143-149.

d. Harper JC. Preimplanatation diagnosis of inherited disease by embryo biopsy: an update of the world figures. J Assist Reprod Genet 1996; 13:90-95.

e. Harper JC, Wells D.

[31]. a. Verlinsky Y, Cieslak J, Ivakhnenko V & al. Preimplanatation diagnosis of age-related aneuploidies by first and second polar FISH analysis. J assist Reprod Genet 1997; 14:447.

b. Van de Velde H, De Vos A, Sermon K, Staessen C, De Rycke M & al. Embryo implanatation after biopsy of one or two cells from cleavage stage embryos with a view to preimplanatation genetic diagnosis. Prenatal Diagnosis 2000; 20(13):1030-1037.

[32]. Veiga A, Sandalinas M, Benkhalifa M & al. Laser blastocyst biopsy for preimplanatation genetic diagnosis in the human. J Assist Reprod Genet 1997; 14:476-477.

33. לכאורה יכולה היתה שיטה זו להפוך לשיטת הבחירה לעידוד הילודה בגיל מבוגר ולמניעת ביצוע בדיקות סקר טרום-לידתיות לאיבחון טריזומיות בנשים מבוגרות שבסיכון גבוה, וזאת ע"י ביצוע בדיקות טרום-השרשתיות בנשים אלו. הבעיה היא שיש לבצע בנשים אלו הפריה חוץ-גופית במיוחד למטרה זו, כשאין ברקע בעיה של פריון, וזה מעורר בעיות משפחתיות והלכתיות לא פשוטות.

[34]. a. Liebaers I, Sermon K, Staessen C & al. Clinical experience with preimplanatation genetic diagnosis and intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 1998; 13 (Suppl 1): 186-195.

b. Harper JC, Wells D. Recent advances and future developments in PGD. Prenatal Diagnosis 1999; 19(13):1193-1199.

35.  תהיה אז בעיה של העברת אינפורמציה זו לרשויות הצבא, התעסוקה, חברות הביטוח, למשפחה, וכן לאדם עצמו. כן יועלו קשיים ולבטים בשידוכים בציבור הדתי והחרדי.

36.  בציבור הדתי עוסקת בענין זה אגודת 'דור ישרים', שמכוונים את דרכה פוסקים ורופאים מן השורה הראשונה. אגודה זו הצליחה במעשיה לבטל כמעט לחלוטין לידת ילדים חולי טיי-זקס בציבור החרדי, ולצמצם באופן משמעותי הופעת מחלות גנטיות אחרות. עיקר הצלחתה נובע משמירה מוחלטת על סודיות התוצאות, הם רק ממליצים לבני הזוג שלא להינשא במקרה של בעיה גנטית. בציבור החרדי על כל גווניו הפנייה ל'דור ישרים' לפני תחילת תקופת ה'שידוכים' כבר מובנת מאליה, אך בציבור הדתי הכללי ובציבור הרחב יש צורך לחזק את המודעות לאפשרות למנוע אסונות גנטיים, על ידי מניעת נישואין של שני נשאים, בעזרת עמותה זו.

37.  ראה נשמת אברהם כרך ג עמ' יד-טו, וכרך ה עמ' קיג.

38.  נשמת אברהם כרך ד עמ' קפ בשאלה דומה: "אמר לי הגאון שליט"א [הגרשז"א זצ"ל]: בזוג שידוע שילדיהם הזכרים עלולים לסבול ממחלה קשה מותר לבצע עבורם הזרעה מלאכותית מהבעל לאשתו אחרי הפרדת הזרעונים והזרעת הזרעונים נקביים בלבד'. ואין שום סברא להחמיר יותר בהפריה חוץ-גופית. אומנם הרב וולדנברג החמיר יותר בהפריה חוץ-גופית מאשר בהזרעה מלאכותית [ראה ספר אסיא ה עמ' 84 ואילך = ציץ אליעזר חט"ו סי' מה], אולם ראה מה שהשיב על דבריו הרב נבנצל באסיא שם עמ' 92-93.

39.  שמעתי מפי הגר"י זילברשטיין שליט"א. וכן כתב הרב זילברשטיין בתשובה, הובאה בספר אסיא ח עמ' 48: "במקרה של מחלות גנטיות קשות הפוקדות בני זוג, קשה לאסור עליהם להשתמש בהזרעה מלאכותית ובטכנולוגיה החדשה להפרות רק את הביציות שאינן פגיעות למחלה. ההיתר הדחוק להשתמש בטכניקות החדשות הוא רק בתנאי כפול ומכופל שיקפידו שלא להחליף זרע הבעל בזרע אחר" וכו'. אך גם לדעתו אין היתר להוציא עוברון מהרחם ולבדוק אותו מבחינה גנטית ולהחזירו לרחם רק אם הוא תקין, מפני שאסור לגרום להפלת עובר גם בתוך ארבעים היום הראשונים להריון. הר"י זילברשטיין מסתפק אם אפשר להוציאו ולבודקו לפני הקליטה [=ההשרשה] ברחם, ז"א בשלושת הימים הראשונים של ההריון [שם עמ' 49]. והעיר לי הרב הופנר שליט"א שלעומתם הגאון ר"ח קנייבסקי שליט"א בעקבות אביו הסטייפלר זצ"ל אוסר על בני זוג לבצע הפריה חוץ-גופית מהבעל לאשתו גם כדי למנוע לידת ילד בעל מום.

40.  הר"ש אבינר בספר אסיא ח עמ' 97-98. פרופ' שטיינברג הביא את דבריו באנציקלופדיה הלכתית רפואית כרך ה' עמ' 128 הע' 195, והוסיף שתי נקודות: הראשונה – ברוב גדול של המקרים הבדיקה מתפרשת כתקינה, והדבר יביא מרגוע לאשה הדואגת והמתוחה. עוד כתב שבמקרים רבים יש תועלת רפואית בבדיקה הטרום-לידתית לאם ולעובר, וזו סיבה נוספת להתיר אותה. אם יתגלה ממצא חריג יצטרכו בני הזוג לשאול שאלת חכם. הרב הופנר שליט"א, רב בית הרפואה 'מעיני הישועה', העיר שאם כבר נתגלה מום בעובר והאם מודאגת, בוודאי שמותר לבצע בדיקות נוספות שעשויות לשלול את הימצאות המום.